12月1日起我市实施医保门诊共济保障改革 参保人员门诊待遇再提高
2022-11-27 12:51:28
为深入贯彻落实中央关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，健全我市门诊共济保障机制，市人民政府办公室印发了《珠海市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》并于11月25日召开新闻发布会，详细解读市民关心的问题。据了解，《实施细则》将统筹完善门诊共济保障机制，改革个人账户计入方法，进一步增强我市门诊保障能力，提高医保基金使用效率，进一步提高门诊医疗费用报销待遇，减轻参保患者医疗负担，更好保障人民群众“病有所医”。《实施细则》将于12月1日实施。
大幅增强普通门诊保障能力
发布会上，市医疗保障局副局长王同兴介绍，《实施细则》从几个方面大幅增强普通门诊保障能力。一是提高参保人员门诊统筹待遇。扩大职工医保和居民医保门诊统筹支付范围，按基本医疗保险药品、诊疗项目、医用耗材全目录支付。参保人员在签约门诊统筹定点机构（社区卫生服务机构及镇卫生院）就医的支付比例由70%提高至在职职工80%、退休职工85%，居民医保同步提高为80%，签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点，调整后门诊统筹最高的支付比例可以达到90%。二是完善门诊统筹转诊待遇。延长参保人员门诊统筹转诊有效期为30天。职工医保门诊统筹转诊支付比例提高至70%，年度最高支付限额（以下称支付限额，含个人自付部分，下同）提高至2500元，职工医保门诊统筹转诊费用与定点机构实行单列结算。三是增加门诊共济就医定点。职工医保参保人员签约1家门诊统筹定点机构后，可再选定1家本市二级及以上定点医疗机构作为门诊共济定点机构就医，支付比例为二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%，支付限额为2500元（与转诊合并累计计算）。四是优化异地就医门诊待遇，将异地长期居住人员异地就医普通门诊支付限额提高至职工医保2500元、居民医保1500元。五是提升国家谈判药品门诊供应保障水平。职工医保和居民医保参保人员按规定享受普通门诊或门特待遇时发生符合规定的国家谈判药品费用，按相应的待遇比例支付，计入住院核准费用支付限额累计（即不计入普通门诊、门诊特定病种相应的支付限额）。
大幅提高职工医保门诊特定病种保障水平
《实施细则》大幅提高职工医保门诊特定病种保障水平。中额费用门诊病种支付比例与门诊统筹一致，即在职职工从60%提高至80%（增幅达33%），退休职工从60%提高至85%（增幅达42%），支付限额普调增加20%（调整后达到7200元-12000元）；高额费用门诊病种支付限额从原来的16500元-77000元提高至与住院支付限额合并计算，基本医保年度最高达40万元（增幅达4倍-23倍），门诊特定病种保障更加充分。
改革个人账户计入方法
《实施细则》改革个人账户计入方法。贯彻落实国家、省文件规定，调整统账结合职工医保个人账户计入方法，明确在职职工由个人缴纳的基本医疗保险费划入个人账户（目前为本人缴费工资的1.5%），用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金；退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额固化划入，月划入额度为2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%（193.26元）。
拓展个人账户使用范围
《实施细则》拓展个人账户使用范围。将个人账户保障范围进一步延伸到父母、配偶、子女，允许家庭成员共济使用，增强个人账户共济功能，提升保障效益。明确个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等发生的由个人负担的费用等，配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费等。
优化门诊诊金保障
《实施细则》优化门诊诊金保障，将门诊诊金按规定纳入基金支付范围，同步取消公立医院门急诊诊金减免。2015年，为支持公立医院改革，同时减轻参保人员费用负担，对在17家二级及以上公立医院门、急诊就诊的参保人员由医保基金按每人次报销诊金10元。此次门诊共济保障改革提高了参保人员门诊待遇，将门诊诊金和其他普通门诊医疗费用按规定纳入普通门诊统筹和门诊特定病种支付，同步取消17家公立医院门急诊诊金减免政策，总体上提高了参保人员门诊费用保障水平，且利于引导参保人员有序就医，助力分级诊疗。
热点问题>>>
问题1：《实施细则》实施后，普通门诊统筹的报销范围有变化吗？
答：《实施细则》实施后，职工医保和居民医保普通门诊统筹报销范围将大幅扩大，按医保全目录支付，即符合广东省医保药品目录、诊疗服务项目目录、医用耗材目录的医疗费用都纳入支付范围。通俗地说，职工医保和居民医保参保人员在签约的定点医疗机构发生的普通门诊费用，凡是符合省基本医疗保险目录内的门诊用药、检查化验和诊疗的医疗费用，全部纳入统筹基金的报销范围。
问题2：《实施细则》实施后，职工医保参保人员在二级、三级医院普通门诊看病是否可以报销？
答：可以。此次政策调整，充分考虑职工医保参保人就医需求，增加了门诊共济就医定点机构的门诊待遇。职工医保参保人员签约普通门诊统筹后，可再选定一家本市二级及以上医院作为门诊共济就医定点机构就医，发生的门诊核准医疗费用，由统筹基金按按医院级别确定不同支付比例（二级医院为60%，三级医院为50%），支付限额与转诊支付限额合并累计为2500元。此外，优化了职工医保转诊政策，参保人因病情需要，经签约的门诊统筹定点机构同意后可转诊至二级及以上定点医院，一次转诊有效期为30天；转诊支付比例提高至70%，支付限额与门诊共济就医定点机构支付限额合并累计为2500元，职工医保门诊统筹转诊费用与定点机构实行单列结算。