近日，市政府印发了修订的《珠海市基本医疗保险办法》，《办法》将于2024年9月1日实施。我市基本医疗保险有哪些类别？本次修订基本医保住院待遇有什么变化吗？珠海市医疗保障局为参保人详解。

问：《办法》出台背景是什么？

答：我市现行的《珠海市基本医疗保险办法》出台于2016年。随着机构改革和医疗保障改革的深入推进，国家和省出台了一系列医保新政策，我市以“打补丁”的方式印发多份规范性文件。医保政策碎片化、补丁化降低了医保管理工作效率，不利于医保政策宣传和群众了解，且部分条款不符合国家和省医疗保障待遇清单的要求。因此，我市结合实际修订印发了《珠海市基本医疗保险办法》，进一步健全珠海多层次医疗保障制度体系，更好地为参保人员提供优质高效的医疗保障，切实推进健康珠海建设，扎实推动共同富裕，为深入实施我市“百千万工程”贡献重要力量。

问：我市基本医疗保险有哪些类别，区别是什么？

答：我市基本医疗保险包括职工基本医保和城乡居民基本医保。其中，职工医保按照缴费费率高低和是否有医保个人账户分为两个档次，分别为统账结合职工医保（有医保个人账户）和单建统筹职工医保；居民医保只有单建统筹模式。

两个档次的核心区别为：参加统账结合职工医保的，每个月医保个人账户会划入一定的资金，参保人员办理社保卡或激活医保电子凭证（医保码）后可使用医保个人账户资金用于就医购药支出。参加单建统筹职工医保或居民医保的，无医保个人账户，也没有资金划入。

问：哪些人群可以参加职工医保，是否同步参加生育保险？

答：（一）在本市用人单位就业的职工：本市户籍职工参加统账结合职工医保，非本市户籍职工参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保，均同步参加生育保险。

（二）灵活就业人员，包括无雇工的个体工商户，未在用人单位参保的非全日制从业人员，网约车、网络送餐等新业态平台就业人员等：可参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保，不参加生育保险。  

（三）按月领取失业保险金期间的失业人员：参加统账结合职工医保，同时参加生育保险。

（四）在本市因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工：参加统账结合职工医保，不参加生育保险。

问：参保人员可享受哪些基本医保待遇？

答：参保人员基本医保待遇主要包括三大类：普通门诊待遇、门诊特定病种待遇、住院待遇。

（一）普通门诊待遇：参保人员可选定一家门诊统筹定点医疗机构（社区卫生服务机构及镇卫生院）享受普通门诊统筹待遇。

（二）门诊特定病种待遇：门诊特定病种是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。目前我市门诊特定病种有68种。参保人员如患有门诊特定病种，在具有认定资质的定点医疗机构认定后，可选定1-3家定点医疗机构（其中1家须为其签约的门诊统筹定点机构）就医和享受门诊特定病种待遇。

（三）住院待遇。

问：本次修订基本医保住院待遇有什么变化吗？

答：本次修订全市参保人员医疗保障待遇稳中有升。本次修订提高了职工医保参保人员住院报销比例。将职工医保的住院报销比例从92%（统账结合职工医保在职职工）或90%（单建统筹职工医保在职职工、退休人员）统一调整为一级医院报销94%，二级医院报销93%，三级医院报销92%；统账结合职工医保退休人员各级医院报销比例从94%提高至95%。

居民医保参保人员住院报销比例保持不变，各级医院均为90%。

基本医保住院年度最高支付限额保持不变，即连续参保缴费时间在6个月及以内的，住院年度最高支付限额为2万元；连续参保缴费时间在6个月以上、1年及以内的，住院年度最高支付限额为8万元；连续参保缴费时间在1年以上或集中参保的，住院年度最高支付限额为40万元；以上均含个人自付部分。

问：本次修订的基本医保办法还有哪些重要变化？

答：放宽转诊条件，提高转诊待遇。一是取消市外转诊需转往省内的本市市外定点医疗机构的限制，转诊医院为异地定点医疗机构即可。二是取消市外转诊就医报销比例对比市内降低2个百分点的规定，按规定办理市外转诊手续的按市内就医支付比例报销。三是因病情需要48小时内在市内不同级别医院上下转诊的，按规定办理转院备案后只收取一次住院起付标准。