近日,市政府印发了修订的《珠海市基本医疗保险办法》,《办法》将于2024年9月1日实施。我市基本医疗保险有哪些类别?本次修订基本医保住院待遇有什么变化吗?珠海市医疗保障局为参保人详解。
问:《办法》出台背景是什么?
答:我市现行的《珠海市基本医疗保险办法》出台于2016年。随着机构改革和医疗保障改革的深入推进,国家和省出台了一系列医保新政策,我市以“打补丁”的方式印发多份规范性文件。医保政策碎片化、补丁化降低了医保管理工作效率,不利于医保政策宣传和群众了解,且部分条款不符合国家和省医疗保障待遇清单的要求。因此,我市结合实际修订印发了《珠海市基本医疗保险办法》,进一步健全珠海多层次医疗保障制度体系,更好地为参保人员提供优质高效的医疗保障,切实推进健康珠海建设,扎实推动共同富裕,为深入实施我市“百千万工程”贡献重要力量。
问:我市基本医疗保险有哪些类别,区别是什么?
答:我市基本医疗保险包括职工基本医保和城乡居民基本医保。其中,职工医保按照缴费费率高低和是否有医保个人账户分为两个档次,分别为统账结合职工医保(有医保个人账户)和单建统筹职工医保;居民医保只有单建统筹模式。
两个档次的核心区别为:参加统账结合职工医保的,每个月医保个人账户会划入一定的资金,参保人员办理社保卡或激活医保电子凭证(医保码)后可使用医保个人账户资金用于就医购药支出。参加单建统筹职工医保或居民医保的,无医保个人账户,也没有资金划入。
问:哪些人群可以参加职工医保,是否同步参加生育保险?
答:(一)在本市用人单位就业的职工:本市户籍职工参加统账结合职工医保,非本市户籍职工参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保,均同步参加生育保险。
(二)灵活就业人员,包括无雇工的个体工商户,未在用人单位参保的非全日制从业人员,网约车、网络送餐等新业态平台就业人员等:可参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保,不参加生育保险。
(三)按月领取失业保险金期间的失业人员:参加统账结合职工医保,同时参加生育保险。
(四)在本市因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工:参加统账结合职工医保,不参加生育保险。
问:参保人员可享受哪些基本医保待遇?
答:参保人员基本医保待遇主要包括三大类:普通门诊待遇、门诊特定病种待遇、住院待遇。
(一)普通门诊待遇:参保人员可选定一家门诊统筹定点医疗机构(社区卫生服务机构及镇卫生院)享受普通门诊统筹待遇。
(二)门诊特定病种待遇:门诊特定病种是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。目前我市门诊特定病种有68种。参保人员如患有门诊特定病种,在具有认定资质的定点医疗机构认定后,可选定1-3家定点医疗机构(其中1家须为其签约的门诊统筹定点机构)就医和享受门诊特定病种待遇。
(三)住院待遇。
问:本次修订基本医保住院待遇有什么变化吗?
答:本次修订全市参保人员医疗保障待遇稳中有升。本次修订提高了职工医保参保人员住院报销比例。将职工医保的住院报销比例从92%(统账结合职工医保在职职工)或90%(单建统筹职工医保在职职工、退休人员)统一调整为一级医院报销94%,二级医院报销93%,三级医院报销92%;统账结合职工医保退休人员各级医院报销比例从94%提高至95%。
居民医保参保人员住院报销比例保持不变,各级医院均为90%。
基本医保住院年度最高支付限额保持不变,即连续参保缴费时间在6个月及以内的,住院年度最高支付限额为2万元;连续参保缴费时间在6个月以上、1年及以内的,住院年度最高支付限额为8万元;连续参保缴费时间在1年以上或集中参保的,住院年度最高支付限额为40万元;以上均含个人自付部分。
问:本次修订的基本医保办法还有哪些重要变化?
答:放宽转诊条件,提高转诊待遇。一是取消市外转诊需转往省内的本市市外定点医疗机构的限制,转诊医院为异地定点医疗机构即可。二是取消市外转诊就医报销比例对比市内降低2个百分点的规定,按规定办理市外转诊手续的按市内就医支付比例报销。三是因病情需要48小时内在市内不同级别医院上下转诊的,按规定办理转院备案后只收取一次住院起付标准。
![](https://pub-point.hizh.cn/images/202407/21/669cb08da69f4e5dabc9150c.jpeg)
近日,市政府印发了修订的《珠海市基本医疗保险办法》,《办法》将于2024年9月1日实施。我市基本医疗保险有哪些类别?本次修订基本医保住院待遇有什么变化吗?珠海市医疗保障局为参保人详解。
问:《办法》出台背景是什么?
答:我市现行的《珠海市基本医疗保险办法》出台于2016年。随着机构改革和医疗保障改革的深入推进,国家和省出台了一系列医保新政策,我市以“打补丁”的方式印发多份规范性文件。医保政策碎片化、补丁化降低了医保管理工作效率,不利于医保政策宣传和群众了解,且部分条款不符合国家和省医疗保障待遇清单的要求。因此,我市结合实际修订印发了《珠海市基本医疗保险办法》,进一步健全珠海多层次医疗保障制度体系,更好地为参保人员提供优质高效的医疗保障,切实推进健康珠海建设,扎实推动共同富裕,为深入实施我市“百千万工程”贡献重要力量。
问:我市基本医疗保险有哪些类别,区别是什么?
答:我市基本医疗保险包括职工基本医保和城乡居民基本医保。其中,职工医保按照缴费费率高低和是否有医保个人账户分为两个档次,分别为统账结合职工医保(有医保个人账户)和单建统筹职工医保;居民医保只有单建统筹模式。
两个档次的核心区别为:参加统账结合职工医保的,每个月医保个人账户会划入一定的资金,参保人员办理社保卡或激活医保电子凭证(医保码)后可使用医保个人账户资金用于就医购药支出。参加单建统筹职工医保或居民医保的,无医保个人账户,也没有资金划入。
问:哪些人群可以参加职工医保,是否同步参加生育保险?
答:(一)在本市用人单位就业的职工:本市户籍职工参加统账结合职工医保,非本市户籍职工参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保,均同步参加生育保险。
(二)灵活就业人员,包括无雇工的个体工商户,未在用人单位参保的非全日制从业人员,网约车、网络送餐等新业态平台就业人员等:可参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保,不参加生育保险。
(三)按月领取失业保险金期间的失业人员:参加统账结合职工医保,同时参加生育保险。
(四)在本市因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工:参加统账结合职工医保,不参加生育保险。
问:参保人员可享受哪些基本医保待遇?
答:参保人员基本医保待遇主要包括三大类:普通门诊待遇、门诊特定病种待遇、住院待遇。
(一)普通门诊待遇:参保人员可选定一家门诊统筹定点医疗机构(社区卫生服务机构及镇卫生院)享受普通门诊统筹待遇。
(二)门诊特定病种待遇:门诊特定病种是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。目前我市门诊特定病种有68种。参保人员如患有门诊特定病种,在具有认定资质的定点医疗机构认定后,可选定1-3家定点医疗机构(其中1家须为其签约的门诊统筹定点机构)就医和享受门诊特定病种待遇。
(三)住院待遇。
问:本次修订基本医保住院待遇有什么变化吗?
答:本次修订全市参保人员医疗保障待遇稳中有升。本次修订提高了职工医保参保人员住院报销比例。将职工医保的住院报销比例从92%(统账结合职工医保在职职工)或90%(单建统筹职工医保在职职工、退休人员)统一调整为一级医院报销94%,二级医院报销93%,三级医院报销92%;统账结合职工医保退休人员各级医院报销比例从94%提高至95%。
居民医保参保人员住院报销比例保持不变,各级医院均为90%。
基本医保住院年度最高支付限额保持不变,即连续参保缴费时间在6个月及以内的,住院年度最高支付限额为2万元;连续参保缴费时间在6个月以上、1年及以内的,住院年度最高支付限额为8万元;连续参保缴费时间在1年以上或集中参保的,住院年度最高支付限额为40万元;以上均含个人自付部分。
问:本次修订的基本医保办法还有哪些重要变化?
答:放宽转诊条件,提高转诊待遇。一是取消市外转诊需转往省内的本市市外定点医疗机构的限制,转诊医院为异地定点医疗机构即可。二是取消市外转诊就医报销比例对比市内降低2个百分点的规定,按规定办理市外转诊手续的按市内就医支付比例报销。三是因病情需要48小时内在市内不同级别医院上下转诊的,按规定办理转院备案后只收取一次住院起付标准。
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-我已经到底线啦-
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